Examen Físico: Vascular Periférico

Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatomía. Se distinguen las venas profundas y las venas superficiales. 
El 90% del retorno venoso se efectúa por las venas profundas.

Sistema Venoso
Venas VaricosasEntre las alteraciones más frecuentes de encontrar están las várices, especialmente procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres son más proclives a presentarlas.

Son venas inflamadas, retorcidas y algunas veces dolorosas que se han llenado con una acumulación anormal de sangre.

El diagnostico de esta a veces resulta evidente por simple inspección. Otras pueden sospecharse por el aumento de pigmento en la piel con edema  y venas dilatadas a nivel de la cara interna del tobillo.

Síndrome Posflebítico

La insuficiencia de las venas profundas de la pierna, secundaria a una tromboflebitis crónica, en casos avanzados produce cambios muy característicos. La ulceración es frecuente, hay edema duro de la pierna, más intenso a nivel del tobillo.

Tromboflebitis Superficial

La tromboflebitis puede producirse en una vena superficial a cualquier nivel del brazo o pierna, aunque  es más frecuente en las piernas. Se manifiesta por dolor, enrojecimiento e induración en el segmento afectado de vena, y en la piel y tejido subcutáneo vecino.

La tromboflebitis en una vena superficial que ya era varicosa se acompaña de menor inflamación. Tiene así mismo, menor tendencia a evolucionar con tromboflebitis profunda. 

Fleboesclerosis

Resultado final de pequeñas zonas de trombosis. Se observan todo como pequeños nódulos calcificados en una radiografía de la pelvis, y también puede descubrirse en la pierna como pequeños nódulos duros a lo largo del trayecto de una vena superficial.

Trastornos Arteriales

Arteriosclerosis Obliterante

Es la causa más frecuente de circulación periférica insuficiente. Si se descubre pronto, puede evitarse sus complicaciones mas graves, como la gangrena, o posponerse mediante un tratamiento cuidadoso y medidas adecuadas para mejorar la circulación colateral.

Signo de Trombosis Aguda

La gangrena o el empeoramiento brusco de los signos y síntomas de arteriosclerosis periféricas suele depender de una oclusión trombotica de un vaso importante. El grado de trastorno depende del nivel de la oclusión y de la calidad de la circulación colateral. Esto puede resultar tan manifiesto que se sospeche de embolia en las extremidades, o tan ligero que pase inadvertida la verdadera naturaleza del trastorno.

Signo de oclusión Embolica Aguda

A veces resulta imposible distinguir entre una trombosis arterial aguda y una oclusión embolica. En caso de embolia el comienzo del dolor agudísimo es instantáneo, mientras que en la trombosis quizá tome varios minutos para llegar al máximo.  Esta distinción es tan fina que a veces no puede obtenerse en un paciente que tiene grandes dolores  y se halla amenazado de perder una extremidad. 

Pruebas

Prueba de Perthes

Es una prueba para explorar la permeabilidad del sistema venoso profundo. Se coloca un vendaje elástico desde el pie hasta la región poplitea de tal modo que comprime la circulación venosa superficial, se invita al paciente a caminar y se observa el comportamiento de las venas existentes por debajo del torniquete.

Si las varices se hacen prominentes y el sujeto nota molestias progresivas, ello indicará que hay una dificultad al retorno venoso profundo al excluirse el sistema superficial por el torniquete.

 Si las varices no se hacen especialmente prominentes, la maniobra indica una buena permeabilidad del sistema profundo.

Prueba de Schwartz

Se percute en una raíz visible de la pantorrilla y se coloca la mano superior en el centro del rombo poplíteo. Si el cayado de la safena externa es insuficiente, se percibe la oleada cada vez que se percute con la misma intensidad que en el cayado de la safena interna.

Prueba de Trendelenburg

Es una maniobra para la evaluación de un sujeto varicoso. Se utiliza para valorar la insuficiencia valvular de las perforantes y del cayado de la safena interna en su desembocadura en la femoral.

La técnica consiste en colocar tras vaciar las venas superficiales (por elevación de las piernas con el paciente acostado) un compresor en la raíz del muslo para comprimir la safena interna por debajo del cayado. Después se indica al enfermo que se ponga de pie.

 Si las varices se ponen de manifiesto rápidamente, lo harán por rellenarse a través de comunicantes distintas del cayado de la safena interna y se tratará de una insuficiencia de las perforantes con válvula del cayado normal. Se dice que hay un Trendelenburg negativo.

Si las varices no se rellenan rápidamente, se quita el compresor y si en este momento se observa un rápido relleno de las mismas por sangre que desciende de arriba abajo a través del cayado, se trata de una insuficiencia a nivel del cayado de la safena y será un signo de Trendelenburg positivo

Examen Físico: Extremidades

Extremidades Superiores
Se recomienda que el paciente esté sentado. Con los hombros y brazos completamente descubiertos.

Inspección

Compárese los brazos en busca de asimetría, deformidades, atrofia o hinchazón. Obsérvese calor de la piel, investíguese en ambas superficies la presencia de manchas de cualquier tipo y vigílese el estado de las uñas. Durante esta parte del examen hay que contar los dedos para que no pase inadvertida la ausencia de uno, una sindactilia o polidactilia congénitas. Indíquese al paciente que extienda los dedos y que, con manos abiertas y dedos extendidos, mantenga la extremidad horizontal para poder descubrir el temblor. Compárese el color y la prominencia de las venas de manos y brazos cuando estos están pendientes y cuando están elevados.

Palpación

Se debe observar los pulsos radial, cubital, humeral y axilar. Se utiliza la prueba de compresión para comprobar la permeabilidad y el flujo de sangre por estos vasos. Indique al paciente que cierre y abra el puño para vaciar la sangre de los tejidos superficiales.

Palpe las palmas de las manos y obsérvese su temperatura y humedad. Indique al paciente que mueve un  brazo para desplazar las articulaciones de muñeca, codo y hombro.

Extremidades Inferiores

Posición

Las piernas deben  ser examinadas en ambas posiciones, de pie y acostado.

Inspección

Obsérvese primero la piel, vigílese su color e investigue la presencia de ulceras o pigmentación. Sepárense los dedos de los pies para observar los espacios interdigitales. Tiene gran importancia el color de la piel estando el pie elevado, horizontal y en declive; la palidez de la piel en posición elevada. Examínese al paciente cuando esta de pie en busca de dilataciones varicosas.

Debe buscarse presencia de edema.

Palpación

Para la palpación del miembro inferior, compárese las temperaturas de la piel del pie, parte baja de la pierna y muslo. El paciente tiene que estar en decúbito. 

La arteria femoral se palpa a mitad del camino entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis, inmediatamente por debajo del ligamento inguinal.

La arteria poplítea se palpa en el espacio poplíteo. El paciente debe estar en decúbito prono con la rodilla en flexión de 90º. 

La arteria pedia se palpa a mitad del camino entre el tobillo y la base de los dedos. 

La arteria tibial anterior se perciba por fuera del tendón del extensor largo del dedo gordo. 

Lesiones diversas de las extremidades

Sindactilia: Dos o más dedos están unidos por una membrana, que a veces es muy delgada y otras tienen todo el espesor de un dedo.

Polidactilia: Esta anomalía congénita se caracteriza por la presencia de dedos suplementarios en manos o pies.

Dedo en martillo: esta lesión resulta de una hiperflexión brusca y violeta de la punta del dedo.

Contractura de Dupyutren: se caracteriza por contractura en flexión, generalmente del dedo medio o anular, engrosamiento de la aponeurosis palmar por encima de los tendones del dedo afectado.

Examen Físico: Genitales Masculinos

Los órganos genitales masculinos están formados por el pene, los testículos, el escroto, la próstata y las vesículas seminales.

El pene está formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral.

El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se produce un material sebáceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma.

El escroto está dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testículos con sus correspondientes epidídimos. Por encima de los testículos se identifican los cordones espermáticos que están formados por los conductos deferentes, los vasos sanguíneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del músculo cremasteriano.

Los testículos son glándulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epidídimo que cumple una función de depósito y sitio de tránsito y maduración de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epidídimo, asciende por el cordón espermático, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesículas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de la próstata. El semen está formado por los espermios más las secreciones de los conductos deferentes, las vesículas seminales y la próstata.

La próstata es una glándula como una castaña que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y está formada por dos lóbulos laterales y un lóbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los dos lóbulos laterales separados por un surco en la mitad.

Examen de genitales externos masculinos

El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. Las partes que se deben identificar son:

• el vello pubiano
• el pene
• el glande
• el meato uretral
• el escroto
• los testículos
• los epidídimos
• los cordones espermáticos.

El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.

En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral.

El examen de genitales externos masculinos se lleva a cabo al mismo tiempo que el de las regiones inguinal y crural.  Hay que explorar al paciente con buena luz, y si es de posible tanto de pie como acostado. La localización anatómica precisa de cualquier anomalía es el mejor dato para su identificación, por tanto, es muy importante recordar la anatomía de la región.

Técnica de examen

El examinador observara el desarrollo de los genitales, la distribución del pelo pubiano, la presencia y forma de cualquier masa visible. En la piel se buscaran cicatrices, excoriaciones, infecciones micoticas y fístulas.

Luego se indica que tosa mientras el examinador vigila la región del conducto crural, el anillo inguinal externo y el anillo inguinal interno en busca de la profusión indicadora de una hernia. Se indica al paciente que exteriorice el glande y se examinara este y el prepucio en busca de cicatrices, balanitis, chancros o erosión. La fimosis es la presencia de un prepucio largo con orificio estrecho que impide el desplazamiento normal del prepucio en ambos sentidos. La parafimosis se produce cuando un prepucio fimotico estrecho se retrae y no puede volver a su posición inicial.

Palpación del escroto y su contenido

El examinador debe palpar escroto y testículo, levantándolos con una mano mientras palpa con la otra. Obsérvese la presencia de ambos testículo, consistencia del color espermático y la forma característica del epidídimo. 

En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebáceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retención de líquidos, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, síndrome nefrósico o cirrosis hepática.

En el examen de los testículos es frecuente encontrar el izquierdo más abajo que el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testículo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos índice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glándula. También se podrían palpar usando los dedos pulgar, índice y medio. Cuando el músculo cremasteriano retrae los testículos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testículo para asirlo en forma adecuada.

Algunas lesiones del escroto

Hidrocele

Quiste del epidídimo

Espermatocele

Varicocele 

Criptorquidia 

Torsión Testicular

Tumor Testicular

Orquiepidermitis

Hernias

Examen de Próstata

La próstata se evalúa mediante el tacto rectal. 

La próstata normal se debe palpar como una glándula de superficie lisa y consistencia elástica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lóbulos laterales. Las vesículas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de más arriba.

Con la edad, la glándula tiende a crecer y también aumenta la protrusión hacia el lumen del recto; el surco en la línea media se vuelve más difícil de identificar. Si se palpan nódulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cáncer.

Los programas de detección precoz de cáncer prostático recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria pasados los 50 años, o antes, si existen antecedentes de cáncer en familiares cercanos. Los métodos más usados para evaluar la glándula son el tacto rectal y la determinación del antígeno prostático específico.

La próstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo séptico (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una colección purulenta (absceso prostático). En esos casos, la glándula está aumentada de tamaño y es muy sensible a la palpación.

Examen Físico: Genitales Femeninos

Antes de efectuar el examen ginecológico es necesario adaptarse a la situación de cada paciente. Es normal que la mujer pueda tener algún grado de temor, más aún, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estén acompañados por una asistente femenina.

Los exámenes pelvianos y rectal constituyen la última parte de un examen físico completo.
Es recomendable que la paciente vacíe su vejiga antes del examen.

Posición de Litotomía

Para el examen de la pelvis es preferible utilizar la posición de litotomía.



También se recomienda la posición genupectoral pues esta es excelente para la exploración completa de las paredes vaginales, ya que las arrugas se aplanan cuando en esta posición penetra aire en la vagina.

Posición Genupectoral

Se debe contar con una mesa ginecológica, una lámpara con luz focal, espéculos vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estén contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.
El médico debe colocarse un guante de goma en la mano que utiliza para los tactos, generalmente la izquierda.




Inspección
Se procede, primero, a la inspección de los genitales externos.

Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se está comenzando el examen.

Se debe observar:

• Forma y desarrollo
  caracteres sexuales secundarios
• Se observa la piel de la vulva en busca de alteraciones
• Desarrollo, volumen y forma del clítoris
• Meato uretral
• Aspecto de los labios mayores y menores
• Coloración de las mucosas
• Si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal
• Introito 
• Himen

Se debe inspeccionar la el perineo y la región anal en busca de cicatrices, aberturas fistulosas y hemorroides.

Palpación
Se procede entonces al tacto digital del introito y vaginal. Se determina la resistencia de las estructuras vaginales indicando a la paciente que haga fuerza para aumentar la presión intraabdominal. Con esta maniobra suele resultar manifiestos de un sístole, un retócele, o un prolapso uterino. Cabe demostrar también la resistencia del peritoneo ejerciendo fuerza contra los músculos elevadores. Normalmente las glándulas de Bartholin y Skene no son palpables.

Se efectúa después la palpación bimanual de la pelvis introduciendo el índice y el dedo medio de la mano enguantada y lubricada en la vagina, en muchos casos solo puede introducirse el índice. Se perciben entonces las paredes vaginales y el cuello. Se observa la movilidad, sensibilidad, dimensiones, contorno, consistencia, posición, y desarrollo del cuello. Ahora se limita el cuerpo del útero empujando el cuello y el cuerpo del útero hacia arriba mediante los dedos vaginales, mientras que los otros cuatros dedos de la mano abdominal, palpando por encima del pubis, perciben el fondo del órgano. Se observa consistencia, movilidad, forma, volumen, posición del útero.

Embarazo normal:

Signo de Hegar

• Signo de Hegar: Signo precoz del embarazo suministrado por la palpación bimanual que permite comprobar, a partir de la 10ma semana aproximadamente, el reblandecimiento del útero; este estado especial del órgano es particularmente fácil de apreciar cuando se provoca la ante flexión del cuerpo sobre el cuello.

• Signo de Chadwick: coloración violeta de la mucosa vaginal, debajo del orificio uretral, observada a partir de la cuarta semana del embarazo.
• Amenorrea.

Hallazgos ginecológicos más frecuentes:

• Condilomas Acuminados
• Craurosis Vulvar
• Leucoplasia Vulvar
• Granuloma Venéreo
• Carcionoma de Vulva 
• Cervicitis Crónica
• Pólipo Cervical 
• Carcinoma de cuello
• Endometriosis
• Tumores Ováricos 

He aquí un video que muestra claramente un examen físico normal de los genitales femeninos

Examen Físico: Abdomen

Las técnicas del examen abdominal varían según las molestias que sufren el paciente y el proceso patológico que se investigue.

Referencias anatómicas:Algunos puntos de referencia, son:

• los rebordes costales
• el apéndice xifoides
• el ombligo
• las espinas ilíacas ántero-superiores en cada lado
• las regiones inguinales
• el borde superior del pubis 

Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación de las líneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos líneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª costilla), y la otra pasa por las crestas ilíacas ántero-superiores. Se constituyen así nueve sectores (entre paréntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores):
- hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon). 
- epigastrio (estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior) 
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal
- flanco derecho (parte del riñón derecho y del colon ascendente) 
- región umbilical (porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior)
-flanco izquierdo (parte del riñón izquierdo y del colon descendente)
- fosa ilíaca derecha (ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal)- hipogastrio (útero, vejiga, colon sigmoides) 
- fosa ilíaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal) 

Examen de elecciónEl objetivo principal de este examen es comprobar que no hay tumor abdominal y que las vísceras no están aumentadas de volumen o en posición anormal. Se debe lograr que el paciente este relajado sin molestias. Cabeza y rodillas deben estar apoyadas en ligera flexión, las manos deben hallarse a los lados.  Para lograr una perfecta relajación tiene importancia proteger las partes desnudas, especialmente en la mujer.

Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

• colocar al paciente en decúbito dorsal
• examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados)
• disponer de una iluminación adecuada
• tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos
• pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren de cosquillas)
• exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación (desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en forma adecuada.
• no olvidar de examinar las regiones inguinales
• las zonas dolorosas conviene examinarlas al final 

InspecciónObsérvese el contorno general del abdomen, la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorios. El ombligo normal esta ligeramente retraído e invertido. La aversión umbilical puede ser signo de distensión o líquido intraabdominal, también tiene importancia la presencia, carácter y posición de cicatrices abdominales.
Conviene fijarse en lo siguiente:

• la forma del abdomen
• identificar áreas más prominentes o asimétricas
• cicatrices
• hernias
• lesiones de la piel
• presencia de circulación colateral
• latidos
• los movimientos respiratorios

Auscultación Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos intestinales para poder distinguir cuándo están normales, aumentados o disminuidos.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con situaciones en las que se acumula mucho líquido mezclado con gas, ya sea en el estómago o en el intestino. Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estómago (síndrome pilórico) o en parálisis u obstrucciones intestinales.

PalpaciónSe comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la palpación con más cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el examinador se haya ido formando y finalmente lo que a él le resulte mejor.

Hígado
El hígado se ubica preferentemente en la región del hipocondrio derecho, pero su lóbulo izquierdo se proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se determina:

• su límite superior
• el borde inferior
• la proyección hepática (o sea, la distancia entre el límite superior y el borde inferior, lo que da una idea de su tamaño)

Un hígado palpable no es necesariamente patológico. La palpación se efectúa de la siguiente manera: los dedos del examinador se colocan planos sobre la pared abdominal inmediatamente por debajo del borde costal y se deprimen con los dedos de la otra mano. Se indica al arriba para así poder palpar el  hígado cuando descienda con la respiración.

Respecto a la vesícula biliar, normalmente no se palpa. La vesícula biliar normal no puede palparse. Una vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde inferior del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo del músculo recto del abdomen.
Cuando se inflama (colecistitis), el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpación (signo de Murphy positivo). En estados más avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reacción local de los tejidos vecinos y se forma un plastrón vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de límites difíciles de precisar. Incluso, puede ser difícil de diferencia de un tumor de la vía biliar. A veces la vesícula está dilatada por obstrucción del conducto cístico o a nivel del bacinete por un cálculo y se palpa como una “pera” (hidrops vesicular). Una palpación parecida podría ocurrir si existe una obstrucción a nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesículas habitualmente no duelen y el paciente está ictérico.

BazoEl bazo también se explora mediante la percusión y la palpación. Se encuentra bajo la parrilla costal, entre la 6ª y la 10ª costilla, a nivel de la línea medio axilar, en una posición oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiración se contrae el diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones.

Esto hace que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensión portal (que determina una congestión venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crónica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifoídea), hemólisis crónicas, etc.

Riñones

Se ubican en la parte más posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan mediante la palpación. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El riñón derecho se ubica un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de palparse (el resto de los riñones queda bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos está aumentado de tamaño es más factible que se pueda palpar (por ejemplo, en hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal, etc.).

Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la región lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presión entre las dos manos y se trata de sentir si se interpone una “masa” compatible con el polo inferior de alguno de los riñones. La posición de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la “masa” tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riñones.

ColonEl colon ascendente , el ciego, el colon descendente y el sigmoideo muchas veces pueden palparse. El ciego y el colon derecho se perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanda, sensible. En el curso de la palpación puede experimentar.








Valoración de hallazgos anormalesValoración de una masa abdominal.

El examinador ha de tener la seguridad de que lo que parece una masa abdominal no es una estructura normal. Una masa de localización  imprecisa carece de significado a menos que haya motivos para sospechar de una lesión neoplásica de los ganglios aorticos. Una masa pulsátil alrededor del ombligo o debajo de el palpable puede ser que sea un aneurisma abdominal.

La movilidad de la masa tiene gran significado. Las lesiones se desplazan hacia abajo con la respiración, si esta no se desplaza con la respiración sino también con la palpación, probablemente esta adyacente al hígado. Otra cosa que se debe tomar en cuenta a la  hora de la valoración de de una masa es la forma, consistencia y sensibilidad de esta. Las lesiones indoloras, nodulares, de dureza pétrea hacen sospechar de un tumor maligno. Una masa redonda, lisa, tensa generalmente indica quistes. La sensibilidad hará sospechar se inflamación, hemorragia o necrosis.

Descubrimiento de líquido dentro del abdomen

La presencia de liquido en la cavidad peritoneal suele descubrirse con una onda liquida. El examinador debe percutir un flanco con el dedo de una mano y palpa el flanco opuesto con la otra. Cuando hay liquido, al percutir con el dedo un impulso se transmite a la mano que palpa el flanco opuesto. Puede ser positivo en personas obesas y en pacientes con quistes ováricos de gran volumen.

Hígado aumentado de volumen.

La inspección puede revelar el contorno de un hígado hipertrofiado que se extiende por abdomen superior derecho y epigastrio. Hepatomegalia es fácil de detectar cuando el paciente esta relajado y no hay distensión abdominal. Puede ser romo en caso de cirrosis o irregular o nodular si la hipertrofia depende de un carcinoma. Si el hígado esta aumentado de volumen hay que buscar signos de ictericia en las conjuntivas y se examinara cuidadosamente la piel en busca de excoriaciones a causa de un rascado por prurito, de ictericia y angiomas de arañas. Las manos pueden tener enrojecimiento (palmas hepáticas) o venas abdominales dilatadas.

Vesicular biliar aumentada de volumen.

La vesícula biliar aumentada de volumen  se palpa con tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho. Puede estar más lejos, en el flanco o más cerca, en el epigastrio.

Una vesícula biliar aumentada de volumen y muy sensible a la palpación es señal de colecistitis aguda.

Una vesícula biliar aumentada de volumen no dolorosa, en presencia de ictericia obstructiva, es caracterisitica de obstrucción maligna de las vías biliriares.

El estomago

Normalmente el estomago no puede sentirse, pero si esta distendido con aire a menudo puede delinearse por percusión.

La obstrucción Pilarica aguda causa vomito repetido grave, a menudo sin dilatación notable del estomago. Las perdidas electrolíticas son rápidas y graves, con hipocloremia y alcalosis hipocalemica. Puede haber choque y colapso. En la obstrucción Pilórica crónica de progreso lento, puede haber enorme agrandamiento del estomago con solo vomito intermitente en ocasiones. Puede haber muy poco trastorno del equilibrio de electrolitos y líquidos. El órgano agrandado y lleno de líquido puede palparse por debajo del ombligo.

Los tumores del estomago a menudo son palpables, lo mas comunes son carcinoma, linfoma, leiomiosarcoma. La masa a menudo es movible y es empujada hacia abajo por el lóbulo izquierdo del hígado durante la inspiración.

Una gran masa gástrica palpable puede ser de crecimiento lento y se puede tratar bien mediante extirpación quirúrgica.

El intestino delgado

Carcinoma y linfoma son los tumores más comunes del intestino delgado. Los tumores de crecimiento lento  del intestino delgado pueden hacerse palpables antes de que haya una obstrucción. Una masa abdominal firme, que se mueve libremente, acompañada de molestias abdominales vagas posiblemente se trate de un tumor del intestino delgado o su mesenterio.

Bazo aumentado de volumen

El único signo neto de bazo ligera o moderadamente aumentado de volumen puede ser un impulso percibido por la puntas de los dedos que palpan cuando el paciente inspira. La percusión puede confirma la presencia de hipertrofia esplénica. Si sospecha de esplenomegalia se debe buscar los signos físicos de hiperplenismo. Investíguese conjuntivas, mucosas, piel en busca de palidez, púrpura e ictericia.

Riñón aumentado de volumen

El polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando es palpable, esta aumentado de volumen se identifica por su posición posterior; la mano que palpa debe llegar a la profundidad del abdomen antes de percibir su borde redondeado. El aumento de ambos riñones puede ser señal de enfermedad poliquista congénita.

Vientre Agudo
Obsérvese la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos intensos, no podrá quedarse acostada y tranquilo, si hay infección peritoneal estará inmóvil con rodillas flexionadas a pesar del intenso dolor. Obsérvese la expresión de su cara y la reparación. También se debe vigilar la separación de los músculos rectos, la ausencia de los movimientos respiraciones normales y peristaltismo visible.

Vigílese el pulso. El carácter y la frecuencia del pulso son datos muy importantes para saber la gravedad de un proceso abdominal agudo. Un pulso lento, lleno, regular, no excluye una infección peritoneal grave, pero indica que el paciente esta bien relacionado a ella. Un pulso moderadamente elevado, rápido y saltón es característico de una infección abdominal evolutiva.

Es importante palpar la arteria femoral, la ausencia de pulsación o discrepancia entre los dos lados en presencia de un dolor abdominal intenso puede hacer sospechar de aneurisma disecante.

Auscultación

El examinador debe conocer bien los sonidos peristálticos normales. Cuando se sospecha de abdomen agudo, el peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o ausente. Se admite que no hay peristaltismo cuando no pueden percibirse ruidos peritoneales auscultando durante varios minutos.

Palpación

Se comienza por indicarle al paciente que tosa, ya que en casi de inflamación peritoneal esto puede desencadenar un fuerte dolor abdominal localizado en la zona afectada. Es importante investigar este dolor haciendo que el paciente señale en el punto exacto donde le duele.

Percusión

La percusión delicada es útil para localizar una zona de hipersensibilidad. A veces revela una zona de macicez coincidiendo con hipersensibilidad lo que hará sospechar de una masa hasta entonces inadvertida que se desplaza los intestinos.