Examen Físico: Tórax

Hay que insistir en la importancia de este examen para el clínico y el cirujano.
El tórax se examina en el paciente sentado. Si esto resulta imposible que el paciente esté sentado debido a cualquier situación en que se encuentre este, se examina la pared torácica anterior, estando el paciente en decúbito supino, luego se gira hacia un lado para permitir el examen de la pared torácica posterior.

Es necesaria la buena luz.
Para el examen de las paredes anterior y posterior del tórax el paciente debe tener los brazos colgando pasivamente; para el examen de la región axilar coloca la mano sobre la cabeza o la nuca.
Antes de realizar el examen, para más facilidad de este, se deben recordar las lineas de referencia del tórax:

1. MedioesternalTrazada sobre el esternón, separa los hemitórax
derecho e izquierdo en dos mitades simétricas. 

2.MedioclavicularTrazada a partir del punto medio de la clavícula; en el sexo masculino pasa generalmente por el mamelón, por lo que también se llama mamilar. En la mujer, por las variaciones de las mamas y pezones, no sirve. 

3.Axilares anterior, media y posteriorDescienden respectivamente del límite anterior, vértice y límite posterior de la axila.

4.EspinalDesciende a lo largo de las apófisis espinosas de la columna dorsal y divide la cara posterior del tórax en dos mitades
5. Tercera costalSe extiende desde la línea medioesternal hasta la axilar anterior, a la altura del tercer cartílago costal.

6. Sexta costales paralela a la anterior a nivel del sexto cartílago costal.

Palpación
Parte importante de los hallazgos de la inspección pueden ser corroborados y complementados por la palpación, que añade información que permite afinar la interpretación: sensibilidad dolorosa, relación con estructuras torácicas, temperatura, consistencia, movilidad, etc. Además, informa sobre el tono y contracción de los músculos, la existencia de tumores no visibles y la sensibilidad de huesos, músculos y nervios. 
Las vibraciones de las cuerdas vocales transmitidas a través del árbol bronquial y parénquima pulmonar dan origen a una percepción táctil en la superficie torácica denominada vibraciones vocales.  Las vibraciones se captan con mayor claridad en las zonas de proyección de grandes y medianos bronquios
La atenuación o abolición localizada deriva de defectos de transmisión por obstrucción de un bronquio grueso o mediano, o por la interposición de aire, líquido o sólido en la pleura. 

Percusión 

El tórax contiene los pulmones, normalmente llenos de aire, y los órganos mediastínicos, sólidos o llenos de sangre. Al percutir sobre la pared torácica se obtienen diferentes sonidos según la naturaleza del contenido inmediato a la parte percutida. Clásicamente se pensaba que lo que entraba en vibración y producía el sonido era el contenido mismo, pero se ha demostrado que lo que vibra es la pared. La densidad del contenido en contacto inmediato con la pared influye modificando el grado de tensión de ésta, tal como lo hace una mano presionando con diferente fuerza sobre el parche de un timbal. En una autopsia la percusión directa sobre el pulmón mismo origina un sonido totalmente diferente al obtenido al percutir la pared torácica.

Auscultación

El funcionamiento normal del aparato respiratorio da origen a sonidos o ruidos que pueden escucharse a distancia o en la superficie torácica; diversas enfermedades pueden alterar estos ruidos o producir otros.

El flujo de aire a través de las vías aéreas causa turbulencias, que originan las vibraciones que percibimos como ruidos. Las turbulencias se producen en las zonas donde la velocidad del aire es mayor y en aquellas con condiciones geométricas que dificultan un flujo laminar. Esto ocurre principalmente en la laringe y en las bifurcaciones de los bronquios mayores, lobulares y segmentarios. En las vías aéreas más periféricas el área de sección global va aumentando, por lo que la velocidad del aire disminuye progresivamente y el flujo se hace laminar, cesando a nivel alveolar. Por lo tanto, a este nivel normalmente no se originan ruidos respiratorios.

Los trastornos patológicos pueden modificar estos ruidos tanto en su producción como en su transmisión, o agregar otros nuevos. La auscultación persigue captar estos ruidos e interpretarlos en términos de las alteraciones morfológicas y funcionales que pueden producirlos.

Mediante la percusión pueden obtenerse en el tórax diferentes tipos de sonido. Sin pretender que puedan identificarse a través de la descripción escrita, podemos definir los siguientes:

-Resonancia o sonoridad normal. Es un ruido hueco, prolongado, de tonalidad baja y no musical, que se obtiene al percutir la pared sobre pulmón normal, sin contacto de otros órganos. Se le puede autodemostrar fácilmente percutiendo en la región subclavicular.

-Matidez o macidez. Es un ruido corto, de tonalidad más alta que el anterior, que da la impresión de golpear sobre un sólido. La percusión sobre el muslo lo produce en forma típica.

-Submatidez. Ruido intermedio entre la sonoridad normal del parénquima aireado y la matidez de un sólido.

-Hipersonoridad. Es un ruido más intenso, más alto y más largo que la resonancia normal. Traduce un aumento del contenido aéreo.

-Timpanismo. Es la exageración del ruido anterior que adquiere un carácter musical. Normalmente puede observarse sobre el estómago lleno de gas y, patológicamente, sobre un neumotórax extenso.

Trastornos del ritmo respiratorioTipos de respiración:
-Disnea: Dificultad para la respiración. Se ve en enfermedades cardíacas y pulmonares.
-Ortopnea: Dificultad para respirar de acuerdo a la posición.
-Taquipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria. (Enfermedad pulmonar restrictiva, dolor pleurítico, infecciones)
-Bradipnea: Disminución de la frecuencia respiratoria. (Coma diabético, coma inducido por fármacos e intoxicación por narcóticos.)
-Hipernea: Aumento de la profundidad de la respiración. (
-Hipopnea: Disminución de la profundidad de la respiración.

*Respiración de Kussmaul
Presenta hipernea y taquipnea. Inspiración profunda y ruidosa seguida de una pausa y una espiración rápida y separada por un intervalo de la inspiración que sigue.
Se observa en la acidosis, sobre todo diabética. Es propia del coma urémico y del diabético clásico.

*Respiración de Cheyne-Stokes
Para que se produzco debe existir déficit irrigatorio cerebral e hipoecxitabilidad del centro respiratorio. Se caracteriza por una fase de apnea seguido por una serie de respiraciones que progresivamente van aumentando de amplitud y frecuencia para luego volver a decrecer hasta una nueva fase apneica.
Este tipo de respiración se presenta en:
-Afecciones valvulares del cerebro
-Insuficiencia Cardíaca Izquierda
-Grandes altitudes
-Intoxicaciones (Morfina)
-Algunas personas ancianas y en menor número de niños


*Respiración de Biot (Atáxica)
Consiste en breve pausas apneicas sucesivas, si bien en los períodos intermedios la respiración es regular y de profundidad normal.
Esta respiración es índice de lesión del centro respiratorio ya sea por:
-Meningitis
-Tumores
-Hematoma extradural


Lesiones de la pared torácica 
Deformaciones del Tórax:

Tórax en Tonel o Tórax Enfisematoso La caja torácica tiene casi igual de altura que de anchura, depende de aumento considerable del diámetro anteroposterior. El proceso suele acompañarse de un grado variable de enfisema crónico. Los movimientos de expansión de tórax suelen estar limitados y disminuye la reserva pulmonar. Tales pacientes resisten mal la anestesia general y fácilmente sufren complicaciones pulmonares postoperatorias.

Tórax en embudo a Pectus Excavatum
Predomina en el sexo masculino. La retracción más notable se da en la parte inferior del esternón.
Desde el punto de vista funcional se observan trastornos respiratorios y circulatorios (el corazón de desplaza hacia el lado izquierdo).

Pecho Plano En este individuo la pared torácica se halla en el mismo plano que la clavícula, es sospechoso de enfermedad pulmonar, pero en la mayoría de los casos el paciente tiene muy buenos movimientos de expansión torácica y poseen reserva pulmonar adecuada y resiste bien la anestesia general.


Procesos Pulmonares
Atelectasia Pulmonar
Es la disminución del volumen pulmonar por:
-Obstrucción bronquial intraluminal: Debido a un cuerpo extraño, muy frecuente en niños, pero también a tapones mucosos producidos en enfermedades.- Compresión extrínseca del bronquio.
- Inmovilización, como el encamamiento.
Se presenta disminución de ruidos respiratorios y aumento de la temperatura y el pulso. Estertores gruesos y matidez.
Hay limitación de los movimientos del diafragma.

Enfisema Pulmonar se define en términos anatomopatológicos por el agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con destrucción de la pared alveolar, con o sin fibrosis manifiesta.

El tabaquismo es la causa más común del enfisema. Se piensa que en los pulmones existe un equilibrio entre la síntesis y la degradación de elastina, un componente de la pared de los alveolos fundamental para mantener las propiedades elásticas del pulmón. 

El enfisema aparece cuando se produce un desequilibrio, bien porque aumenta la capacidad elastolítica o porque disminuye la actividad antielastolítica. Se cree que el humo del tabaco y otros contaminantes provocan la liberación de productos químicos que dañan las paredes de los alvéolos. El daño empeora con el paso del tiempo. Las personas que padecen esta enfermedad tienen alvéolos pulmonares que son capaces de llenarse con aire fresco, pero no pueden expulsarlo fácilmente, lo cual afecta el suministro de oxígeno al cuerpo.

Bronquioectasia Es una dilatación anormal e irreversible del árbol bronquial que puede ser localizada o generalizada 

Puede ser congénita, aunque en la mayor parte de los casos es adquirida durante la vida por diversas causas:

• Tuberculosis pulmonar
• Infecciones respiratorias en la infancia:
  La infección es la causa más frecuente. El adenovirus, que origina el resfriado común y otras afecciones, y el virus de la influenza, son los principales agentes que lo producen. También las infecciones bacterianas. Otras causas frecuentes son la obstrucción bronquial (por aspiración de cuerpos extraños en niños o tumores benignos en adultos).
• Inmunodeficiencias 
• EPOC y Asma