Examen Físico: Vascular Periférico

Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatomía. Se distinguen las venas profundas y las venas superficiales. 
El 90% del retorno venoso se efectúa por las venas profundas.

Sistema Venoso
Venas VaricosasEntre las alteraciones más frecuentes de encontrar están las várices, especialmente procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres son más proclives a presentarlas.

Son venas inflamadas, retorcidas y algunas veces dolorosas que se han llenado con una acumulación anormal de sangre.

El diagnostico de esta a veces resulta evidente por simple inspección. Otras pueden sospecharse por el aumento de pigmento en la piel con edema  y venas dilatadas a nivel de la cara interna del tobillo.

Síndrome Posflebítico

La insuficiencia de las venas profundas de la pierna, secundaria a una tromboflebitis crónica, en casos avanzados produce cambios muy característicos. La ulceración es frecuente, hay edema duro de la pierna, más intenso a nivel del tobillo.

Tromboflebitis Superficial

La tromboflebitis puede producirse en una vena superficial a cualquier nivel del brazo o pierna, aunque  es más frecuente en las piernas. Se manifiesta por dolor, enrojecimiento e induración en el segmento afectado de vena, y en la piel y tejido subcutáneo vecino.

La tromboflebitis en una vena superficial que ya era varicosa se acompaña de menor inflamación. Tiene así mismo, menor tendencia a evolucionar con tromboflebitis profunda. 

Fleboesclerosis

Resultado final de pequeñas zonas de trombosis. Se observan todo como pequeños nódulos calcificados en una radiografía de la pelvis, y también puede descubrirse en la pierna como pequeños nódulos duros a lo largo del trayecto de una vena superficial.

Trastornos Arteriales

Arteriosclerosis Obliterante

Es la causa más frecuente de circulación periférica insuficiente. Si se descubre pronto, puede evitarse sus complicaciones mas graves, como la gangrena, o posponerse mediante un tratamiento cuidadoso y medidas adecuadas para mejorar la circulación colateral.

Signo de Trombosis Aguda

La gangrena o el empeoramiento brusco de los signos y síntomas de arteriosclerosis periféricas suele depender de una oclusión trombotica de un vaso importante. El grado de trastorno depende del nivel de la oclusión y de la calidad de la circulación colateral. Esto puede resultar tan manifiesto que se sospeche de embolia en las extremidades, o tan ligero que pase inadvertida la verdadera naturaleza del trastorno.

Signo de oclusión Embolica Aguda

A veces resulta imposible distinguir entre una trombosis arterial aguda y una oclusión embolica. En caso de embolia el comienzo del dolor agudísimo es instantáneo, mientras que en la trombosis quizá tome varios minutos para llegar al máximo.  Esta distinción es tan fina que a veces no puede obtenerse en un paciente que tiene grandes dolores  y se halla amenazado de perder una extremidad. 

Pruebas

Prueba de Perthes

Es una prueba para explorar la permeabilidad del sistema venoso profundo. Se coloca un vendaje elástico desde el pie hasta la región poplitea de tal modo que comprime la circulación venosa superficial, se invita al paciente a caminar y se observa el comportamiento de las venas existentes por debajo del torniquete.

Si las varices se hacen prominentes y el sujeto nota molestias progresivas, ello indicará que hay una dificultad al retorno venoso profundo al excluirse el sistema superficial por el torniquete.

 Si las varices no se hacen especialmente prominentes, la maniobra indica una buena permeabilidad del sistema profundo.

Prueba de Schwartz

Se percute en una raíz visible de la pantorrilla y se coloca la mano superior en el centro del rombo poplíteo. Si el cayado de la safena externa es insuficiente, se percibe la oleada cada vez que se percute con la misma intensidad que en el cayado de la safena interna.

Prueba de Trendelenburg

Es una maniobra para la evaluación de un sujeto varicoso. Se utiliza para valorar la insuficiencia valvular de las perforantes y del cayado de la safena interna en su desembocadura en la femoral.

La técnica consiste en colocar tras vaciar las venas superficiales (por elevación de las piernas con el paciente acostado) un compresor en la raíz del muslo para comprimir la safena interna por debajo del cayado. Después se indica al enfermo que se ponga de pie.

 Si las varices se ponen de manifiesto rápidamente, lo harán por rellenarse a través de comunicantes distintas del cayado de la safena interna y se tratará de una insuficiencia de las perforantes con válvula del cayado normal. Se dice que hay un Trendelenburg negativo.

Si las varices no se rellenan rápidamente, se quita el compresor y si en este momento se observa un rápido relleno de las mismas por sangre que desciende de arriba abajo a través del cayado, se trata de una insuficiencia a nivel del cayado de la safena y será un signo de Trendelenburg positivo

Examen Físico: Extremidades

Extremidades Superiores
Se recomienda que el paciente esté sentado. Con los hombros y brazos completamente descubiertos.

Inspección

Compárese los brazos en busca de asimetría, deformidades, atrofia o hinchazón. Obsérvese calor de la piel, investíguese en ambas superficies la presencia de manchas de cualquier tipo y vigílese el estado de las uñas. Durante esta parte del examen hay que contar los dedos para que no pase inadvertida la ausencia de uno, una sindactilia o polidactilia congénitas. Indíquese al paciente que extienda los dedos y que, con manos abiertas y dedos extendidos, mantenga la extremidad horizontal para poder descubrir el temblor. Compárese el color y la prominencia de las venas de manos y brazos cuando estos están pendientes y cuando están elevados.

Palpación

Se debe observar los pulsos radial, cubital, humeral y axilar. Se utiliza la prueba de compresión para comprobar la permeabilidad y el flujo de sangre por estos vasos. Indique al paciente que cierre y abra el puño para vaciar la sangre de los tejidos superficiales.

Palpe las palmas de las manos y obsérvese su temperatura y humedad. Indique al paciente que mueve un  brazo para desplazar las articulaciones de muñeca, codo y hombro.

Extremidades Inferiores

Posición

Las piernas deben  ser examinadas en ambas posiciones, de pie y acostado.

Inspección

Obsérvese primero la piel, vigílese su color e investigue la presencia de ulceras o pigmentación. Sepárense los dedos de los pies para observar los espacios interdigitales. Tiene gran importancia el color de la piel estando el pie elevado, horizontal y en declive; la palidez de la piel en posición elevada. Examínese al paciente cuando esta de pie en busca de dilataciones varicosas.

Debe buscarse presencia de edema.

Palpación

Para la palpación del miembro inferior, compárese las temperaturas de la piel del pie, parte baja de la pierna y muslo. El paciente tiene que estar en decúbito. 

La arteria femoral se palpa a mitad del camino entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis, inmediatamente por debajo del ligamento inguinal.

La arteria poplítea se palpa en el espacio poplíteo. El paciente debe estar en decúbito prono con la rodilla en flexión de 90º. 

La arteria pedia se palpa a mitad del camino entre el tobillo y la base de los dedos. 

La arteria tibial anterior se perciba por fuera del tendón del extensor largo del dedo gordo. 

Lesiones diversas de las extremidades

Sindactilia: Dos o más dedos están unidos por una membrana, que a veces es muy delgada y otras tienen todo el espesor de un dedo.

Polidactilia: Esta anomalía congénita se caracteriza por la presencia de dedos suplementarios en manos o pies.

Dedo en martillo: esta lesión resulta de una hiperflexión brusca y violeta de la punta del dedo.

Contractura de Dupyutren: se caracteriza por contractura en flexión, generalmente del dedo medio o anular, engrosamiento de la aponeurosis palmar por encima de los tendones del dedo afectado.

Examen Físico: Genitales Masculinos

Los órganos genitales masculinos están formados por el pene, los testículos, el escroto, la próstata y las vesículas seminales.

El pene está formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral.

El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se produce un material sebáceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma.

El escroto está dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testículos con sus correspondientes epidídimos. Por encima de los testículos se identifican los cordones espermáticos que están formados por los conductos deferentes, los vasos sanguíneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del músculo cremasteriano.

Los testículos son glándulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epidídimo que cumple una función de depósito y sitio de tránsito y maduración de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epidídimo, asciende por el cordón espermático, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesículas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de la próstata. El semen está formado por los espermios más las secreciones de los conductos deferentes, las vesículas seminales y la próstata.

La próstata es una glándula como una castaña que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y está formada por dos lóbulos laterales y un lóbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los dos lóbulos laterales separados por un surco en la mitad.

Examen de genitales externos masculinos

El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. Las partes que se deben identificar son:

• el vello pubiano
• el pene
• el glande
• el meato uretral
• el escroto
• los testículos
• los epidídimos
• los cordones espermáticos.

El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.

En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral.

El examen de genitales externos masculinos se lleva a cabo al mismo tiempo que el de las regiones inguinal y crural.  Hay que explorar al paciente con buena luz, y si es de posible tanto de pie como acostado. La localización anatómica precisa de cualquier anomalía es el mejor dato para su identificación, por tanto, es muy importante recordar la anatomía de la región.

Técnica de examen

El examinador observara el desarrollo de los genitales, la distribución del pelo pubiano, la presencia y forma de cualquier masa visible. En la piel se buscaran cicatrices, excoriaciones, infecciones micoticas y fístulas.

Luego se indica que tosa mientras el examinador vigila la región del conducto crural, el anillo inguinal externo y el anillo inguinal interno en busca de la profusión indicadora de una hernia. Se indica al paciente que exteriorice el glande y se examinara este y el prepucio en busca de cicatrices, balanitis, chancros o erosión. La fimosis es la presencia de un prepucio largo con orificio estrecho que impide el desplazamiento normal del prepucio en ambos sentidos. La parafimosis se produce cuando un prepucio fimotico estrecho se retrae y no puede volver a su posición inicial.

Palpación del escroto y su contenido

El examinador debe palpar escroto y testículo, levantándolos con una mano mientras palpa con la otra. Obsérvese la presencia de ambos testículo, consistencia del color espermático y la forma característica del epidídimo. 

En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebáceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retención de líquidos, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, síndrome nefrósico o cirrosis hepática.

En el examen de los testículos es frecuente encontrar el izquierdo más abajo que el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testículo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos índice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glándula. También se podrían palpar usando los dedos pulgar, índice y medio. Cuando el músculo cremasteriano retrae los testículos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testículo para asirlo en forma adecuada.

Algunas lesiones del escroto

Hidrocele

Quiste del epidídimo

Espermatocele

Varicocele 

Criptorquidia 

Torsión Testicular

Tumor Testicular

Orquiepidermitis

Hernias

Examen de Próstata

La próstata se evalúa mediante el tacto rectal. 

La próstata normal se debe palpar como una glándula de superficie lisa y consistencia elástica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lóbulos laterales. Las vesículas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de más arriba.

Con la edad, la glándula tiende a crecer y también aumenta la protrusión hacia el lumen del recto; el surco en la línea media se vuelve más difícil de identificar. Si se palpan nódulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cáncer.

Los programas de detección precoz de cáncer prostático recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria pasados los 50 años, o antes, si existen antecedentes de cáncer en familiares cercanos. Los métodos más usados para evaluar la glándula son el tacto rectal y la determinación del antígeno prostático específico.

La próstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo séptico (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una colección purulenta (absceso prostático). En esos casos, la glándula está aumentada de tamaño y es muy sensible a la palpación.

Examen Físico: Genitales Femeninos

Antes de efectuar el examen ginecológico es necesario adaptarse a la situación de cada paciente. Es normal que la mujer pueda tener algún grado de temor, más aún, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estén acompañados por una asistente femenina.

Los exámenes pelvianos y rectal constituyen la última parte de un examen físico completo.
Es recomendable que la paciente vacíe su vejiga antes del examen.

Posición de Litotomía

Para el examen de la pelvis es preferible utilizar la posición de litotomía.



También se recomienda la posición genupectoral pues esta es excelente para la exploración completa de las paredes vaginales, ya que las arrugas se aplanan cuando en esta posición penetra aire en la vagina.

Posición Genupectoral

Se debe contar con una mesa ginecológica, una lámpara con luz focal, espéculos vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estén contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.
El médico debe colocarse un guante de goma en la mano que utiliza para los tactos, generalmente la izquierda.




Inspección
Se procede, primero, a la inspección de los genitales externos.

Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se está comenzando el examen.

Se debe observar:

• Forma y desarrollo
  caracteres sexuales secundarios
• Se observa la piel de la vulva en busca de alteraciones
• Desarrollo, volumen y forma del clítoris
• Meato uretral
• Aspecto de los labios mayores y menores
• Coloración de las mucosas
• Si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal
• Introito 
• Himen

Se debe inspeccionar la el perineo y la región anal en busca de cicatrices, aberturas fistulosas y hemorroides.

Palpación
Se procede entonces al tacto digital del introito y vaginal. Se determina la resistencia de las estructuras vaginales indicando a la paciente que haga fuerza para aumentar la presión intraabdominal. Con esta maniobra suele resultar manifiestos de un sístole, un retócele, o un prolapso uterino. Cabe demostrar también la resistencia del peritoneo ejerciendo fuerza contra los músculos elevadores. Normalmente las glándulas de Bartholin y Skene no son palpables.

Se efectúa después la palpación bimanual de la pelvis introduciendo el índice y el dedo medio de la mano enguantada y lubricada en la vagina, en muchos casos solo puede introducirse el índice. Se perciben entonces las paredes vaginales y el cuello. Se observa la movilidad, sensibilidad, dimensiones, contorno, consistencia, posición, y desarrollo del cuello. Ahora se limita el cuerpo del útero empujando el cuello y el cuerpo del útero hacia arriba mediante los dedos vaginales, mientras que los otros cuatros dedos de la mano abdominal, palpando por encima del pubis, perciben el fondo del órgano. Se observa consistencia, movilidad, forma, volumen, posición del útero.

Embarazo normal:

Signo de Hegar

• Signo de Hegar: Signo precoz del embarazo suministrado por la palpación bimanual que permite comprobar, a partir de la 10ma semana aproximadamente, el reblandecimiento del útero; este estado especial del órgano es particularmente fácil de apreciar cuando se provoca la ante flexión del cuerpo sobre el cuello.

• Signo de Chadwick: coloración violeta de la mucosa vaginal, debajo del orificio uretral, observada a partir de la cuarta semana del embarazo.
• Amenorrea.

Hallazgos ginecológicos más frecuentes:

• Condilomas Acuminados
• Craurosis Vulvar
• Leucoplasia Vulvar
• Granuloma Venéreo
• Carcionoma de Vulva 
• Cervicitis Crónica
• Pólipo Cervical 
• Carcinoma de cuello
• Endometriosis
• Tumores Ováricos 

He aquí un video que muestra claramente un examen físico normal de los genitales femeninos