Examen Físico: Abdomen

Las técnicas del examen abdominal varían según las molestias que sufren el paciente y el proceso patológico que se investigue.

Referencias anatómicas:Algunos puntos de referencia, son:

• los rebordes costales
• el apéndice xifoides
• el ombligo
• las espinas ilíacas ántero-superiores en cada lado
• las regiones inguinales
• el borde superior del pubis 

Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación de las líneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos líneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª costilla), y la otra pasa por las crestas ilíacas ántero-superiores. Se constituyen así nueve sectores (entre paréntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores):
- hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon). 
- epigastrio (estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior) 
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal
- flanco derecho (parte del riñón derecho y del colon ascendente) 
- región umbilical (porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior)
-flanco izquierdo (parte del riñón izquierdo y del colon descendente)
- fosa ilíaca derecha (ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal)- hipogastrio (útero, vejiga, colon sigmoides) 
- fosa ilíaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal) 

Examen de elecciónEl objetivo principal de este examen es comprobar que no hay tumor abdominal y que las vísceras no están aumentadas de volumen o en posición anormal. Se debe lograr que el paciente este relajado sin molestias. Cabeza y rodillas deben estar apoyadas en ligera flexión, las manos deben hallarse a los lados.  Para lograr una perfecta relajación tiene importancia proteger las partes desnudas, especialmente en la mujer.

Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

• colocar al paciente en decúbito dorsal
• examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados)
• disponer de una iluminación adecuada
• tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos
• pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren de cosquillas)
• exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación (desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en forma adecuada.
• no olvidar de examinar las regiones inguinales
• las zonas dolorosas conviene examinarlas al final 

InspecciónObsérvese el contorno general del abdomen, la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorios. El ombligo normal esta ligeramente retraído e invertido. La aversión umbilical puede ser signo de distensión o líquido intraabdominal, también tiene importancia la presencia, carácter y posición de cicatrices abdominales.
Conviene fijarse en lo siguiente:

• la forma del abdomen
• identificar áreas más prominentes o asimétricas
• cicatrices
• hernias
• lesiones de la piel
• presencia de circulación colateral
• latidos
• los movimientos respiratorios

Auscultación Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos intestinales para poder distinguir cuándo están normales, aumentados o disminuidos.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con situaciones en las que se acumula mucho líquido mezclado con gas, ya sea en el estómago o en el intestino. Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estómago (síndrome pilórico) o en parálisis u obstrucciones intestinales.

PalpaciónSe comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la palpación con más cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el examinador se haya ido formando y finalmente lo que a él le resulte mejor.

Hígado
El hígado se ubica preferentemente en la región del hipocondrio derecho, pero su lóbulo izquierdo se proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se determina:

• su límite superior
• el borde inferior
• la proyección hepática (o sea, la distancia entre el límite superior y el borde inferior, lo que da una idea de su tamaño)

Un hígado palpable no es necesariamente patológico. La palpación se efectúa de la siguiente manera: los dedos del examinador se colocan planos sobre la pared abdominal inmediatamente por debajo del borde costal y se deprimen con los dedos de la otra mano. Se indica al arriba para así poder palpar el  hígado cuando descienda con la respiración.

Respecto a la vesícula biliar, normalmente no se palpa. La vesícula biliar normal no puede palparse. Una vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde inferior del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo del músculo recto del abdomen.
Cuando se inflama (colecistitis), el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpación (signo de Murphy positivo). En estados más avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reacción local de los tejidos vecinos y se forma un plastrón vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de límites difíciles de precisar. Incluso, puede ser difícil de diferencia de un tumor de la vía biliar. A veces la vesícula está dilatada por obstrucción del conducto cístico o a nivel del bacinete por un cálculo y se palpa como una “pera” (hidrops vesicular). Una palpación parecida podría ocurrir si existe una obstrucción a nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesículas habitualmente no duelen y el paciente está ictérico.

BazoEl bazo también se explora mediante la percusión y la palpación. Se encuentra bajo la parrilla costal, entre la 6ª y la 10ª costilla, a nivel de la línea medio axilar, en una posición oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiración se contrae el diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones.

Esto hace que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensión portal (que determina una congestión venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crónica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifoídea), hemólisis crónicas, etc.

Riñones

Se ubican en la parte más posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan mediante la palpación. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El riñón derecho se ubica un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de palparse (el resto de los riñones queda bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos está aumentado de tamaño es más factible que se pueda palpar (por ejemplo, en hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal, etc.).

Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la región lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presión entre las dos manos y se trata de sentir si se interpone una “masa” compatible con el polo inferior de alguno de los riñones. La posición de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la “masa” tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riñones.

ColonEl colon ascendente , el ciego, el colon descendente y el sigmoideo muchas veces pueden palparse. El ciego y el colon derecho se perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanda, sensible. En el curso de la palpación puede experimentar.








Valoración de hallazgos anormalesValoración de una masa abdominal.

El examinador ha de tener la seguridad de que lo que parece una masa abdominal no es una estructura normal. Una masa de localización  imprecisa carece de significado a menos que haya motivos para sospechar de una lesión neoplásica de los ganglios aorticos. Una masa pulsátil alrededor del ombligo o debajo de el palpable puede ser que sea un aneurisma abdominal.

La movilidad de la masa tiene gran significado. Las lesiones se desplazan hacia abajo con la respiración, si esta no se desplaza con la respiración sino también con la palpación, probablemente esta adyacente al hígado. Otra cosa que se debe tomar en cuenta a la  hora de la valoración de de una masa es la forma, consistencia y sensibilidad de esta. Las lesiones indoloras, nodulares, de dureza pétrea hacen sospechar de un tumor maligno. Una masa redonda, lisa, tensa generalmente indica quistes. La sensibilidad hará sospechar se inflamación, hemorragia o necrosis.

Descubrimiento de líquido dentro del abdomen

La presencia de liquido en la cavidad peritoneal suele descubrirse con una onda liquida. El examinador debe percutir un flanco con el dedo de una mano y palpa el flanco opuesto con la otra. Cuando hay liquido, al percutir con el dedo un impulso se transmite a la mano que palpa el flanco opuesto. Puede ser positivo en personas obesas y en pacientes con quistes ováricos de gran volumen.

Hígado aumentado de volumen.

La inspección puede revelar el contorno de un hígado hipertrofiado que se extiende por abdomen superior derecho y epigastrio. Hepatomegalia es fácil de detectar cuando el paciente esta relajado y no hay distensión abdominal. Puede ser romo en caso de cirrosis o irregular o nodular si la hipertrofia depende de un carcinoma. Si el hígado esta aumentado de volumen hay que buscar signos de ictericia en las conjuntivas y se examinara cuidadosamente la piel en busca de excoriaciones a causa de un rascado por prurito, de ictericia y angiomas de arañas. Las manos pueden tener enrojecimiento (palmas hepáticas) o venas abdominales dilatadas.

Vesicular biliar aumentada de volumen.

La vesícula biliar aumentada de volumen  se palpa con tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho. Puede estar más lejos, en el flanco o más cerca, en el epigastrio.

Una vesícula biliar aumentada de volumen y muy sensible a la palpación es señal de colecistitis aguda.

Una vesícula biliar aumentada de volumen no dolorosa, en presencia de ictericia obstructiva, es caracterisitica de obstrucción maligna de las vías biliriares.

El estomago

Normalmente el estomago no puede sentirse, pero si esta distendido con aire a menudo puede delinearse por percusión.

La obstrucción Pilarica aguda causa vomito repetido grave, a menudo sin dilatación notable del estomago. Las perdidas electrolíticas son rápidas y graves, con hipocloremia y alcalosis hipocalemica. Puede haber choque y colapso. En la obstrucción Pilórica crónica de progreso lento, puede haber enorme agrandamiento del estomago con solo vomito intermitente en ocasiones. Puede haber muy poco trastorno del equilibrio de electrolitos y líquidos. El órgano agrandado y lleno de líquido puede palparse por debajo del ombligo.

Los tumores del estomago a menudo son palpables, lo mas comunes son carcinoma, linfoma, leiomiosarcoma. La masa a menudo es movible y es empujada hacia abajo por el lóbulo izquierdo del hígado durante la inspiración.

Una gran masa gástrica palpable puede ser de crecimiento lento y se puede tratar bien mediante extirpación quirúrgica.

El intestino delgado

Carcinoma y linfoma son los tumores más comunes del intestino delgado. Los tumores de crecimiento lento  del intestino delgado pueden hacerse palpables antes de que haya una obstrucción. Una masa abdominal firme, que se mueve libremente, acompañada de molestias abdominales vagas posiblemente se trate de un tumor del intestino delgado o su mesenterio.

Bazo aumentado de volumen

El único signo neto de bazo ligera o moderadamente aumentado de volumen puede ser un impulso percibido por la puntas de los dedos que palpan cuando el paciente inspira. La percusión puede confirma la presencia de hipertrofia esplénica. Si sospecha de esplenomegalia se debe buscar los signos físicos de hiperplenismo. Investíguese conjuntivas, mucosas, piel en busca de palidez, púrpura e ictericia.

Riñón aumentado de volumen

El polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando es palpable, esta aumentado de volumen se identifica por su posición posterior; la mano que palpa debe llegar a la profundidad del abdomen antes de percibir su borde redondeado. El aumento de ambos riñones puede ser señal de enfermedad poliquista congénita.

Vientre Agudo
Obsérvese la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos intensos, no podrá quedarse acostada y tranquilo, si hay infección peritoneal estará inmóvil con rodillas flexionadas a pesar del intenso dolor. Obsérvese la expresión de su cara y la reparación. También se debe vigilar la separación de los músculos rectos, la ausencia de los movimientos respiraciones normales y peristaltismo visible.

Vigílese el pulso. El carácter y la frecuencia del pulso son datos muy importantes para saber la gravedad de un proceso abdominal agudo. Un pulso lento, lleno, regular, no excluye una infección peritoneal grave, pero indica que el paciente esta bien relacionado a ella. Un pulso moderadamente elevado, rápido y saltón es característico de una infección abdominal evolutiva.

Es importante palpar la arteria femoral, la ausencia de pulsación o discrepancia entre los dos lados en presencia de un dolor abdominal intenso puede hacer sospechar de aneurisma disecante.

Auscultación

El examinador debe conocer bien los sonidos peristálticos normales. Cuando se sospecha de abdomen agudo, el peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o ausente. Se admite que no hay peristaltismo cuando no pueden percibirse ruidos peritoneales auscultando durante varios minutos.

Palpación

Se comienza por indicarle al paciente que tosa, ya que en casi de inflamación peritoneal esto puede desencadenar un fuerte dolor abdominal localizado en la zona afectada. Es importante investigar este dolor haciendo que el paciente señale en el punto exacto donde le duele.

Percusión

La percusión delicada es útil para localizar una zona de hipersensibilidad. A veces revela una zona de macicez coincidiendo con hipersensibilidad lo que hará sospechar de una masa hasta entonces inadvertida que se desplaza los intestinos.

Examen Físico: Tórax

Hay que insistir en la importancia de este examen para el clínico y el cirujano.
El tórax se examina en el paciente sentado. Si esto resulta imposible que el paciente esté sentado debido a cualquier situación en que se encuentre este, se examina la pared torácica anterior, estando el paciente en decúbito supino, luego se gira hacia un lado para permitir el examen de la pared torácica posterior.

Es necesaria la buena luz.
Para el examen de las paredes anterior y posterior del tórax el paciente debe tener los brazos colgando pasivamente; para el examen de la región axilar coloca la mano sobre la cabeza o la nuca.
Antes de realizar el examen, para más facilidad de este, se deben recordar las lineas de referencia del tórax:

1. MedioesternalTrazada sobre el esternón, separa los hemitórax
derecho e izquierdo en dos mitades simétricas. 

2.MedioclavicularTrazada a partir del punto medio de la clavícula; en el sexo masculino pasa generalmente por el mamelón, por lo que también se llama mamilar. En la mujer, por las variaciones de las mamas y pezones, no sirve. 

3.Axilares anterior, media y posteriorDescienden respectivamente del límite anterior, vértice y límite posterior de la axila.

4.EspinalDesciende a lo largo de las apófisis espinosas de la columna dorsal y divide la cara posterior del tórax en dos mitades
5. Tercera costalSe extiende desde la línea medioesternal hasta la axilar anterior, a la altura del tercer cartílago costal.

6. Sexta costales paralela a la anterior a nivel del sexto cartílago costal.

Palpación
Parte importante de los hallazgos de la inspección pueden ser corroborados y complementados por la palpación, que añade información que permite afinar la interpretación: sensibilidad dolorosa, relación con estructuras torácicas, temperatura, consistencia, movilidad, etc. Además, informa sobre el tono y contracción de los músculos, la existencia de tumores no visibles y la sensibilidad de huesos, músculos y nervios. 
Las vibraciones de las cuerdas vocales transmitidas a través del árbol bronquial y parénquima pulmonar dan origen a una percepción táctil en la superficie torácica denominada vibraciones vocales.  Las vibraciones se captan con mayor claridad en las zonas de proyección de grandes y medianos bronquios
La atenuación o abolición localizada deriva de defectos de transmisión por obstrucción de un bronquio grueso o mediano, o por la interposición de aire, líquido o sólido en la pleura. 

Percusión 

El tórax contiene los pulmones, normalmente llenos de aire, y los órganos mediastínicos, sólidos o llenos de sangre. Al percutir sobre la pared torácica se obtienen diferentes sonidos según la naturaleza del contenido inmediato a la parte percutida. Clásicamente se pensaba que lo que entraba en vibración y producía el sonido era el contenido mismo, pero se ha demostrado que lo que vibra es la pared. La densidad del contenido en contacto inmediato con la pared influye modificando el grado de tensión de ésta, tal como lo hace una mano presionando con diferente fuerza sobre el parche de un timbal. En una autopsia la percusión directa sobre el pulmón mismo origina un sonido totalmente diferente al obtenido al percutir la pared torácica.

Auscultación

El funcionamiento normal del aparato respiratorio da origen a sonidos o ruidos que pueden escucharse a distancia o en la superficie torácica; diversas enfermedades pueden alterar estos ruidos o producir otros.

El flujo de aire a través de las vías aéreas causa turbulencias, que originan las vibraciones que percibimos como ruidos. Las turbulencias se producen en las zonas donde la velocidad del aire es mayor y en aquellas con condiciones geométricas que dificultan un flujo laminar. Esto ocurre principalmente en la laringe y en las bifurcaciones de los bronquios mayores, lobulares y segmentarios. En las vías aéreas más periféricas el área de sección global va aumentando, por lo que la velocidad del aire disminuye progresivamente y el flujo se hace laminar, cesando a nivel alveolar. Por lo tanto, a este nivel normalmente no se originan ruidos respiratorios.

Los trastornos patológicos pueden modificar estos ruidos tanto en su producción como en su transmisión, o agregar otros nuevos. La auscultación persigue captar estos ruidos e interpretarlos en términos de las alteraciones morfológicas y funcionales que pueden producirlos.

Mediante la percusión pueden obtenerse en el tórax diferentes tipos de sonido. Sin pretender que puedan identificarse a través de la descripción escrita, podemos definir los siguientes:

-Resonancia o sonoridad normal. Es un ruido hueco, prolongado, de tonalidad baja y no musical, que se obtiene al percutir la pared sobre pulmón normal, sin contacto de otros órganos. Se le puede autodemostrar fácilmente percutiendo en la región subclavicular.

-Matidez o macidez. Es un ruido corto, de tonalidad más alta que el anterior, que da la impresión de golpear sobre un sólido. La percusión sobre el muslo lo produce en forma típica.

-Submatidez. Ruido intermedio entre la sonoridad normal del parénquima aireado y la matidez de un sólido.

-Hipersonoridad. Es un ruido más intenso, más alto y más largo que la resonancia normal. Traduce un aumento del contenido aéreo.

-Timpanismo. Es la exageración del ruido anterior que adquiere un carácter musical. Normalmente puede observarse sobre el estómago lleno de gas y, patológicamente, sobre un neumotórax extenso.

Trastornos del ritmo respiratorioTipos de respiración:
-Disnea: Dificultad para la respiración. Se ve en enfermedades cardíacas y pulmonares.
-Ortopnea: Dificultad para respirar de acuerdo a la posición.
-Taquipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria. (Enfermedad pulmonar restrictiva, dolor pleurítico, infecciones)
-Bradipnea: Disminución de la frecuencia respiratoria. (Coma diabético, coma inducido por fármacos e intoxicación por narcóticos.)
-Hipernea: Aumento de la profundidad de la respiración. (
-Hipopnea: Disminución de la profundidad de la respiración.

*Respiración de Kussmaul
Presenta hipernea y taquipnea. Inspiración profunda y ruidosa seguida de una pausa y una espiración rápida y separada por un intervalo de la inspiración que sigue.
Se observa en la acidosis, sobre todo diabética. Es propia del coma urémico y del diabético clásico.

*Respiración de Cheyne-Stokes
Para que se produzco debe existir déficit irrigatorio cerebral e hipoecxitabilidad del centro respiratorio. Se caracteriza por una fase de apnea seguido por una serie de respiraciones que progresivamente van aumentando de amplitud y frecuencia para luego volver a decrecer hasta una nueva fase apneica.
Este tipo de respiración se presenta en:
-Afecciones valvulares del cerebro
-Insuficiencia Cardíaca Izquierda
-Grandes altitudes
-Intoxicaciones (Morfina)
-Algunas personas ancianas y en menor número de niños


*Respiración de Biot (Atáxica)
Consiste en breve pausas apneicas sucesivas, si bien en los períodos intermedios la respiración es regular y de profundidad normal.
Esta respiración es índice de lesión del centro respiratorio ya sea por:
-Meningitis
-Tumores
-Hematoma extradural


Lesiones de la pared torácica 
Deformaciones del Tórax:

Tórax en Tonel o Tórax Enfisematoso La caja torácica tiene casi igual de altura que de anchura, depende de aumento considerable del diámetro anteroposterior. El proceso suele acompañarse de un grado variable de enfisema crónico. Los movimientos de expansión de tórax suelen estar limitados y disminuye la reserva pulmonar. Tales pacientes resisten mal la anestesia general y fácilmente sufren complicaciones pulmonares postoperatorias.

Tórax en embudo a Pectus Excavatum
Predomina en el sexo masculino. La retracción más notable se da en la parte inferior del esternón.
Desde el punto de vista funcional se observan trastornos respiratorios y circulatorios (el corazón de desplaza hacia el lado izquierdo).

Pecho Plano En este individuo la pared torácica se halla en el mismo plano que la clavícula, es sospechoso de enfermedad pulmonar, pero en la mayoría de los casos el paciente tiene muy buenos movimientos de expansión torácica y poseen reserva pulmonar adecuada y resiste bien la anestesia general.


Procesos Pulmonares
Atelectasia Pulmonar
Es la disminución del volumen pulmonar por:
-Obstrucción bronquial intraluminal: Debido a un cuerpo extraño, muy frecuente en niños, pero también a tapones mucosos producidos en enfermedades.- Compresión extrínseca del bronquio.
- Inmovilización, como el encamamiento.
Se presenta disminución de ruidos respiratorios y aumento de la temperatura y el pulso. Estertores gruesos y matidez.
Hay limitación de los movimientos del diafragma.

Enfisema Pulmonar se define en términos anatomopatológicos por el agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con destrucción de la pared alveolar, con o sin fibrosis manifiesta.

El tabaquismo es la causa más común del enfisema. Se piensa que en los pulmones existe un equilibrio entre la síntesis y la degradación de elastina, un componente de la pared de los alveolos fundamental para mantener las propiedades elásticas del pulmón. 

El enfisema aparece cuando se produce un desequilibrio, bien porque aumenta la capacidad elastolítica o porque disminuye la actividad antielastolítica. Se cree que el humo del tabaco y otros contaminantes provocan la liberación de productos químicos que dañan las paredes de los alvéolos. El daño empeora con el paso del tiempo. Las personas que padecen esta enfermedad tienen alvéolos pulmonares que son capaces de llenarse con aire fresco, pero no pueden expulsarlo fácilmente, lo cual afecta el suministro de oxígeno al cuerpo.

Bronquioectasia Es una dilatación anormal e irreversible del árbol bronquial que puede ser localizada o generalizada 

Puede ser congénita, aunque en la mayor parte de los casos es adquirida durante la vida por diversas causas:

• Tuberculosis pulmonar
• Infecciones respiratorias en la infancia:
  La infección es la causa más frecuente. El adenovirus, que origina el resfriado común y otras afecciones, y el virus de la influenza, son los principales agentes que lo producen. También las infecciones bacterianas. Otras causas frecuentes son la obstrucción bronquial (por aspiración de cuerpos extraños en niños o tumores benignos en adultos).
• Inmunodeficiencias 
• EPOC y Asma

Lesiones importantes de la mama.

Cáncer de mama
80% de las mujeres después de los 40-65 años.
Los índices de alto riesgo incluyen lo siguiente:
-Cáncer extirpado previamente          
-Historia familiar de cáncer
-Nódulos en la mama
-Mujeres jóvenes que toman anticonceptivos con nódulos recurrentes de la mama.

Se debe saber que cualquier nódulo palpable de la mama puede ser por un carcinoma.
Los nódulos cancerosos son firmes, duros e indoloros.

El carcinoma acorta y endurece los tabiques fibrosos de la mama que es lo que produce hoyuelos en la piel. Más tarde, puede, puede dificultar el curso de la linfa produce engrosamiento de la piel (piel de naranja).
Se observa retracción del pezón. Si la neoplasia invade el sistema de conductos se observa flujo purulento o hemático a nivel de los pezones (característico del carcinoma intracanicular).
La lesión no es sensible a la presión a menos que sea un cáncer inflamatorio.

Debe tenerse en cuenta que los ganglios duros y aislados en la región axilar y supraclavicular indican carcinoma avanzado o de rápido desarrollo.

Los signos físicos característicos del carcinoma solo aparecen cuando la lesión lleva cierto tiempo de evolución.
Cáncer InflamatorioAlgunos cánceres de mama se asemejan mucho a lesiones inflamatorias. Puede haber dolor, fiebre e hipersensibilidad, intensamente rojo sobresaliente y sensible. Este cáncer es más común en mujeres premenopáusicas y puede desarrollarse durante el embarazo. No buen pronóstico.

Papiloma Intracanicular en conducto

Enfermedad de Paget Este enfermedad afecta 1 y 4 de cada 100,000. Se manifiesta por una excoriación granulosa del pezón o por una lesión seca y escamosa que sangra fácilmente al contacto unilateral. Puede llegar a afectar toda la areola. Siempre se acompaña de carcinoma subyacente.

Papiloma Intracanicular 
Es un tumor que se presenta en los conductos galactóforos. Es característica la aparición de sangre por el pezón. Se puede palpar el conducto dilatado o el pequeño tumor o un cordón delgado que se extiende en sentido radial por el tejido mamario.

Fibroadenoma de la mamaEs la presencia de un tumor duro en la mama de las mujeres jóvenes. Formado por un tejido fibroso y granular. Es el tumor benigno más frecuente y se dice que es causado por aumento de sensibilidad de un foco mamario a los estrógenos.
Suelen ser solitarios, duros, indoloros y se mueve libremente. Está encapsulado y no adherido a la piel.

Mastitis Quística Crónica
Este proceso produce nódulos únicos o múltiples difusos en ambas mamas.  Un estimado de 30-60% de las mujeres padecen de esta condición que es frecuente entre las edades de 35 a 50 años.
En ocasiones solo se afecta un cuadrante. Hipersensible a la palpación. Dolorosos.
Son hormono-dependientes ya que su volumen e hipersensibilidad varían por etapas del ciclo menstrual y no es cancerosos.

Necrosis Grasosas 
Puede producirse a cualquier edad, generalmente se observa en mamas voluminosas y grasas. La aparición del nódulo puede ir precedida por traumatismo, pero no es obligatorio. Puede haber retracción de la piel y del pezón, fácilmente se confundo con neoplasia. El proceso inflamatorio puede producir hipertrofia de ganglios axilares.

Traumatismo de la mama
No se ha demostrado que el traumatismo sea factor importante en el desarrollo del cáncer mamario.
Cuando un traumatismo de la mama ha sido suficientemente intenso para producir lesión la hemorragia y el hematoma de la mama dan signos físicos manifiestos. Frecuentemente se presenta una masa voluminosa e hipersensible.
Edema, hinchazón y equimosis a veces afecta toda la mama. A los pocos días viene los cambios de color de la piel.

MastitisEs la reacción inflamatoria del tejido mamario. Es muy frecuente durante la lactancia. La mama está afectada roja e hipersensible. Suele haber infarto de ganglios axilares. Debe siempre considerarse un carcinoma inflamatorio.
Puede hacer mastitis en relación con la pubertad y la parotiditis.

Examen Físico: Mamas

Este examen es una muy importante parte del examen físico ya que el descubrimiento de un cáncer en etapas iniciales depende completamente de el.
La mama normal de la mujer en volumen, forma y consistencia es muy variable dependiendo de la persona.
Lo que sí, es que los bordes de la mama deben estar netamente definidos y que toda la estructura pueda desplazarse libremente sobre la pared torácica.

Para el examen se debe tener en cuenta que la mama sufre bastantes cambios cíclicos en la vida de la mujer.
Por ejemplo:
-En la etapa premenstrual se vuelve hipersensible a la palpación. Hiperplasia epitelial.
-Después del embarazo y lactancia la mama sufre cambios involutivos, presenta consistencia irregular y pierde su forma netamente definida.
-La porción de grasa varía según el hábito general.
-Edad

InspecciónAunque la paciente no se queje de molestias mamarias, es muy recomendable que siempre se lleve a cabo un examen sistémico detallado de estas.
Son aconsejables los exámenes periódicos de un años para todas las mujeres por encima de los 30 años. En los grupos de alto riesgo se recomienda exámenes con intervalos de 6 meses.

La paciente sentada desnuda hasta la cintura.
Lo primero que se debe observar por inspección en el examen de mamas es el volumen y la simetría de estas.
Después deben notarse si hay presencia o ausencia de cambios de color en la piel, lesiones epiteliales, ulceraciones, hoyos en la piel, retracciones del pezón o la deformación de este.
Se debe pedir a la paciente que suba y baje lentamente los brazos, en el curso de esta maniobra, usted como observador debe vigilar si hay algún tipo de desplazamiento de la posición normal de los pezones o si hay deformación en las mamas por presencia de masas fijas.
Se deben inspeccionar las axilas en busca de ganglios linfáticos aumentados de volumen.
Maniobra de contracción de pectoralesSe le pide a la paciente que, con los brazos caídos los apoye sobre la cadera y que apriete las manos sobre esta contrayendo los músculos pectorales. Como observador notará cualquier deformación ya que las áreas de depresión o fijación se hacen obvias. Téngase en cuenta que la mama afectada de cáncer se elevará más que la normal.

PalpaciónAntes de hablar de la palpación de la mama en sí, hablemos de la importancia de palpar las regiones axilares y supraclaviculares.
La mejor manera para realizar este examen es tener la paciente sentada.
La palpación de la región supraclavicular, utilizando la punta de los dedos mientras la paciente tiene los brazos caídos y, a su vez, se recomiendo repetirlo desde detrás de la paciente.
Para el examen de palpación de la axila se toma un brazo con una mano y se alza, la paciente debe tener los pectorales relajados para esta palpación; los pliegues anterior y posterior de estas se hacen también en esta posición.

Ya entrando a la palpación de la mama. La paciente se coloca en decúbito supino, procurando que los hombros estén elevados por una pequeña almohada.
Se debe palpar primero la mana con la paciente con el brazo relajado, luego con el brazo encima de la cabeza.
Amasando el órgano entre los dedos para percibir la consistencia general de este (no es recomendable usarlo para detectar masas pues no es muy efectivo.)

Si se encuentra una masa en la mama se deben valorar todos los aspectos siguientes:
1. Localización
Cuadrante de mama en que se haya situada.
2. Si es simple o múltiple
Los nódulos múltiples harán sospechar enfermedad quística o alguna firbroadenosis benigna. Ahora, un nódulo aislado, probablemente, sea neoplásico.
3. Sensibilidad y consistencia
Los nódulos irregulares y duros, sin dolor son característicos del cáncer.
4. Si la lesión está fijada a la pared torácica
Esto presenta carcinoma avanzado.
5. Si hay hoyuelos en la piel (Piel de Naranja)
Cuando el cáncer infiltra el tejido mamario produce acortamiento de los fibras conjuntivos que unen la piel con el órgano.
6. Si hay retracción o desplazamiento del pezón
7. Si hay ganglios axilares o supraclaviculares infartados

*Cuando hay hemorragia a nivel del pezón, aunque se produce tanto en lesiones benignas como malignas, debe alarmarse en cuanto a este síntoma. Las lesiones más frecuentes que producen pérdida sanguínea por el pezón son: Papiloma, Mastitis Quísticas Crónicas y Cáncer.
Si se haya una masa única con hemorragia, sospéchese inmediatamente la presencia de un carcinoma. Si los nódulos son difusos por toda la mama sospéchese enfermedad quística crónica.
Si en la mama no hay ninguna masa, sospéchese conducto dilatado.

Les dejo material audiovisual de todo lo que necesitan saber sobre el examen de mamas.