Historia Clínica

Aquí les traigo una manera detallada de hacer un historial clínico según el libro de texto ''Semiología Médica y Técnica Exploratoria 8va Edición'' de Surós también tomando, por igual, aportes del libro ''Semiología Médica'' de Argente y Álvarez.

Hablemos de que es un Historial Clínico (HC), documento de tan grande importancia en el área del diagnóstico clínico.

¿Qué es un Historial Clínico (HC)?
Llamando también Expediente Clínico, es un documento médico legal y científico donde el clínico, por medio del contacto personal con el paciente, recoge la información necesaria para la correcta atención de este y para el saber de la enfermedad en proceso, la evolución de esta y los antecedentes del enfermo a tratar.
Este mismo sirve como documento económico pués todas las medidad que sean tomadas con el paciente tendrán un costo y, ya que en este se citan, sirve para contabilizar las mismas. Sigue sirviendo, también, como documento humano y deja saber la relación médico-paciente que hubo durante este.

Partes del Historial Clínico (HC)

1. Anamnesis (Del griego αναμνησις = Traer a memoria)

• Datos Personales/ Antecedentes Individuales y Filiación
  -Nombres y Apellidos
  -Grupo Étnico
  -Edad
  -Sexo
  -Estado Civil
  -Lugar de Nacimiento
  -Ocupación
  -Nacionalidad
  -Lugar de Residencia
  -Dirección
  -Teléfonos
  -Escolaridad
• Motivos de Consulta o Internación
  (En pocas palabras, aquí, se debe de dar una pequeña y precisa orientación sobre el sistema afectado. Debe tomarse en cuenta que los signos y síntomas deben mencionarse cronológicamente.)
• Historia de la Enfermedad Actual
  (Deber ser precisa, directa y muy detallada y orden cronológico de todos los padecimientos del paciente. Se debe tener en cuenta que cualquier antecedente personal relacionado con el padecimiento actual debe mencionarse al empezar esta historia.)
• Antecedentes Personales:
  -Patológicos (Se menciona que y sí padeció enfermedades en la niñez, adolescencia y adultez)
  -No Patológicos (Transfusiones sanguíneas, hospitalizaciones previas y antecedentes quirúrgicos)
  -Ginecológicos (Se debe mencionar fechas de: Menarquia, Pubarquia, Telarquia, Menopausia, FUM (Fecha Última Menstruación), PRS (Primera Relación Sexual), Gestación (Abortos, Partos, Cesáreas ...)
  -Socioeconómicos (Mencionar su condición de vida, estructura de la casa, material de la casa, número de habitantes en la vivienda ...)
  -Hábitos Tóxicos (Café, Drogas, Alcohol, Cigarrillos, Medicamentos ...) 
• Antedecentes Heredofamiliares (Madre y Padre -Maternos y Paternos-, Tíos, Hermanos, Primos ... mencionar cantiadad, si estos están vivos y si no lo están mencionar causas de muerte.)

2. Revisión Por Sistemas 
Se menciona todas las anomalías que presenten cada sistema. 

• Aparato Cardiovascular (Taquicardia, Palpitaciones, Ritmo irregular ...)
• Aparato Respiratorio (Sibilancias, Disnea, Tos, Hemoptisis ...)
• Aparato Digestivo  (Halitosis, Disfagia, Náuseas, Meteorismo ...)
• Aparato Genitourinario (Color orina, Poliuria, Oliguria, Nicturia, Disuria ...)
• Sistema Hematopoyético (Anemia, Palidez, Astenia, Adinamia ...)
• Sistema Endocrino (Configuración Corporal y Peso, Distribución de Pelo, Bocio, Exoftalmia ...)
• Sistema Osteomuscular (Fracturas, Luxaciones, Artritis, Miositis ...)
• Sistema Nervioso (Cefalea, Síncope, Vértigo, Marcha, Equilibrio ...)
• Sistema Sensorial (Visión, Agudeza, Diplosía, Fotofobia ...)
• Psicosomático (Personalidad, Ansiedad, Depresión, Emotividad ...)

3. Examen Físico

• Signos Vitales: Tensión Arterial  (TA), Frecuencia Cardíaca (FC), Frecuencia Respiratoria (FR), Temperatura, Peso y Talla. 
• Inspección General: Ej: Paciente en condicion estable o normal.
  Paciente consciente, orientado, eupneico, afebril, hidratado, que luce en condición estable.
  -Piel (Normocoloreada, Pigmentación -mencionar la exitencia de máculas y cicatrices-, Normotérmica, Seca, Lisa ...
  -Cabeza (Normocéfalo, pelo bien implantado, sin lesiones)
  -Ojos (Simétricos, párpados cierran y abren completamente, cejas y pestañas sin alopecía, Conjuntivas rosadas, Escleras anictéricas, Iris redondo ...)
  -Oídos: (Simétricos, Pabellón auricualr bien implantado, Signo de Trago negativo ...)
  -Nariz: (Tabique nasal central, Coanas permeables, Seños frontales sin dolor ...)
  -Boca: (Labios simétricos, mucosa oral hidratada, lengua normocoloreada, normoglosa ...)
  -Cuello: (Cilíndrico, central, móvil; Tiroides de consistencia elástica, no aumentada de tamaño ...)
  -Tórax: (Simétrico, Normodinámico, sin anomalías en la piel, mamas simétricas ...)
  -Corazón: (Choque de punta visible y palpable, ruidos cardíacos normales ...)
  -Pulmones: (Ventilados, Murmullo vesiculas audible, sin estertores ...)
  -Abdomen: (Plano, Simétrico, No dolor, No masas palpables ni vivibles, Ruidos hidroaéros activos, no ruidos vasculares ...)
  -Genitales: -Mujer (Genitales externos húmedos, rosados, sin lesions ni secreciones ...)
                   -Hombre (Meato urinario libre de drenaje y secreciones, Testículos forma ovoidea ...)
  -Tacto Rectal: (Pliegues, glúteos, regiones sacrococcígeas, perianal y anal libre de lesiones ...)
  -Extremidades: (Superiores e Inferiores simétricas, móviles, no cianosis, no edema, no dolor ...)
  -Neurológico: (Alerta, orientado en tiempo, espacio y persona ...)

4. Estudios Complementarios

• Rx
• Estudios de Laboratorio
• Métodos complementarios de diagnóstico (endoscopía, ecografías ...)